Dossier de candidature

Informations candidat

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L’organisme tiers financeur peut être l’employeur du candidat ou tout autre organisme intermédiaire. Dans le cas où un organisme tiers intervient, la personne habilitée à représenter la société remplit la section ci-dessous, paraphe chaque page et signe la dernière page.
Les résultats et le certificat sont adressés au candidat, personne physique.

Votre demande :

Cochez les domaines pour lesquels vous souhaitez être certifié par Qualit’Compétences :

Domaine AMIANTE PLOMB TERMITES DPE GAZ ELECTRICITE
sans mention
(Niv 1)
mention
(incl. Niv 2)
sans mention
CREP
France Métropolitaine
ET/OU DOM
sans mention
(Niv 1)
mention
(incl. Niv 2)
Certification initiale (*)
Extension de portée
Recertification (*)
Transfert (*)

(*) Pour les candidats à l’épreuve termites, veuillez spécifier ci-après si vous exercez :

Votre choix de Session(s) souhaitée(s) :

Indiquez la date et le lieu des sessions d’examens souhaités, Qualit’Compétences en tiendra compte dans l’organisation des sessions :
(voir le planning de sessions sur www.qualit-competences.com). Il s’agit d’un planning prévisionnel pouvant évoluer (en fonction du nombre de candidats,...); chaque session sera confirmée à l'avance; des sessions complémentaires pourront être prévues.

Certification initiale Voir les dates de sessions

Domaine Lieu Date début Date de fin
Amiante sans mention
Amiante avec mention
Plomb
Termites
DPE sans mention
DPE avec mention
Gaz
Electricité

Extension de portée Voir les dates de sessions

Domaine lieu Date début Date de fin
Amiante avec mention
Plomb
Termites
DPE avec mention

Recertification Voir les dates de sessions

Domaine Lieu Date début Date de fin
Amiante sans mention
Amiante avec mention
Plomb
Termites
DPE sans mention
DPE avec mention
Gaz
Electricité

Toute demande de report de date d’examen théorique et/ou pratique (par domaine) devra parvenir officiellement au plus tard 8 jours avant l’examen. Les annulations d'un passage à une certification ne peuvent être acceptées qu'en cas de force majeure et justifiées (attestation médicale...) A défaut, l'annulation ne pourra être prise en compte et le passage à l’examen, même s’il est nul, sera considéré.

Etudes prérequis formation initiale

Indiquez votre parcours de formation et vos diplômes, y compris ceux obtenus par Validation des Acquis de l’Expérience.

Pièce à joindre avec le dossier de candidature : Copie de diplôme(s)

ORGANISME
(école, université, institut – ville)
Année d'entrée Année de sortie Titre de la formation Diplôme obtenu
(Nature du diplôme)

Expérience professionnelle

Remplissez de façon synthétique mais complète le relevé de votre expérience professionnelle et indiquez le domaine d’activité concerné.

ORGANISME
(école, université, institut – ville)
Année d'entrée Année de sortie Fonction exercée
(Précisez vos responsabilités, le nombre de personnes encadrées...)
DOMAINES D'ACTIVITE

Formation professionnelle

Déclarez les formations professionnelles suivies dans les domaines du bâtiment et/ou de la construction et/ou du diagnostic immobilier (hors formation initiale) :

ORGANISME
(école, université, institut – ville)
Année d'entrée Année de sortie TITRE DU STAGE
(Précisez vos responsabilités, le nombre de personnes encadrées...)
DOMAINES D'ACTIVITE

Noms et prénoms des formateurs que vous avez eus lors des sessions de formation en diagnostic immobilier

Domaine Nom et prénom des formateurs
Plomb
Amiante avec et sans mention
Termites
Gaz
DPE Mention et sans Mention
Electricité

Activité de « diagnostiqueur » (le cas échéant)

Indiquez le nombre de diagnostics techniques immobiliers réalisés pour chacun des domaines d'activité.

ORGANISME
(école, université, institut – ville)
Année d'entrée Année de sortie DOMAINES D'ACTIVITE
* Autres : Loi Carrez, prêt taux o%, mérule, habitabilité, risques naturels et technologiques, piscine, radon, légionnelle...